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Leber

Die Leber stellt das zentrale Stoffwechselorgan und die größte Drüse des menschlichen Körpers mit einem Gewicht von 1500g dar. Orientiert an der Gefässversorgung wurde die Leber bereits 1957 von Couinaud in zwei Lappen und 8 Segmente eingeteilt. Der linke Leberlappen umfasst die Segmente 2,3,4a/b, der rechte die Segmente 5-8. Der zur Leber gerichtete Blutfluss erfolgt einerseits über die Leberarterie andererseits erreicht das gesamt Blut aus dem Magen-Darmtrakt mit den dort aufgenommen Nährstoffen die Leber durch die Pfortader. Funktionell sind ihre wichtigsten Aufgaben die Verwertung und Speicherung lebenswichtiger Nahrungsbestandteile, die Produktion und Abgabe der Galleflüssigkeit, lebenswichtiger Eiweisssstoffe sowie die Ausscheidung von Stoffwechselprodukten und Giftstoffen. Der Abfluss des Blutes erfolgt über mindestens drei Lebervenen in die untere Hohlvene und schliesslich zum Herz und der Lunge.  Einteilung der Leber 1-8 nach Couinaud.

 

Symptome/Diagnose

Durch die mittlerweile flächendeckende Anwendung und Verbesserung der abdominellen Ultraschalluntersuchung werden Veränderungen in der Leber, den Gallengängen, der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) häufig entdeckt. Keinesfalls muss es sich dabei immer um einen bösartigen Knoten (Karzinom) handeln. Meist wird die Untersuchung durch weitere bildgebende Verfahren wie die kontrastmittelunterstützte Ultraschalluntersuchung, die Kernspintomographie (MRT) oder die Computertomographie ergänzt. Wichtig dabei ist die Abgrenzung zwischen einem gut bzw. bösartigen Prozess. Weiterhin kann die anatomische Lagebeziehung der diagnostizierten Raumforderung zu den zu den Lebersegmenten und den Gefäßstrukturen innerhalb der Leber genau beurteilt werden.

Häufig werden zufällig erhöhte Leberwerte im Blut festgestellt. Müdigkeit ist ein typisches Symptom einer Leberentzündung. Eine Gelbsucht (Ikterus) ist ein klares Zeichen zum Beispiel einer infektiösen Hepatitis oder einer Abflussstörung der Gallenwege. Zur Abklärung wird immer zuerst eine Ultraschalluntersuchung und ev. eine Leberbiopsie durchgeführt. Diese Abklärungen werden häufig ambulant in der hepatologischen Sprechstunde durchgeführt.

Finden sich im Ultraschall oder mit einer Computertomographie (CT) Herdbefunde (fokale Läsionen) in der Leber, kann ultraschall-gesteuert oder im CT eine Probe aus dem Leberherd entnommen werden.

Zu den gutartigen Lebertumoren zählen neben intrahepatischen Abszessen, häufig ausgehend von den Gallengängen, angeborene Leberzysten, die jedoch auch im Rahmen einer sogenannten Echinokokkose (Bandwurmbefall) der Leber auftreten können. Weiterhin treten Adenome (gutartige Lebertumore), Hämangiome (gutartige Gefäßerweiterungen) und die Fokale Noduläre Hyperplasie auf.

Bei den bösartigen Lebertumoren unterscheidet man zwischen primären und sekundären Karzinomen. Bei den primären Leberkarzinomen handelt es sich um Krebsarten, die von den Leberzellen selbst oder von Strukturen innerhalb der Leber (Gallengänge, Gefässwände) ausgehen. Sekundäre Karzinome dagegen sind Metastasen (Tochtergeschwüre) entfernter Malignome, die nach Streuung in die Blutbahn in die Leber gelangen und dort infiltrativ in wachsen.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Bei den bösartigen Lebertumoren die direkt innerhalb der Leber entstehen ist das sogenannten Hepatocelluläre Carzinom (HCC), ausgehend von den Leberzellen, das weltweit am häufigsten auftretende, wobei es in unserer Bevölkerung im Gegensatz zu Asien und Afrika, zu den eher selten Karzinomen gehört. Gehäuft wird dieser bösartige Tumor bei Patienten mit einer Leberzirrhose, die vorwiegend bei chronischem Virusinfekt (Hepatitis B und C) oder langjährigem Alkoholkonsum entsteht, gefunden. Die derzeit einzige Therapie mit langfristigem Erfolg besteht in der Resektion der Tumore bzw. der jeweiligen Segmente. Alternative Methoden wie die Perkutane Alkoholinjektion (PEI), Radiofrequenzablation (RFA, Mikrowellenablation) oder die Trans-Arterielle-Chemo-Embolisation (TACE) und nicht zuletzt eine Lebertransplantation stellen alternative Therapieformen mit ebenfalls günstigen Ergebnissen dar.

Da insbesondere bei Patienten mit einer zugrundliegenden Leberzirrhose mehrere HCC Herde in der Leber gefunden werden und verbleibt bei einer Resektion aller Herde oder der dazugehörigen Segmente häufig eine zu geringe funktionelle Reserve der Leber, so dass häufig eine operative Entfernung aller HCC Knoten nicht möglich ist und nur eine Kombination verschiedener tumorablativer Verfahren notwendig wird. Dies bleibt jedoch eine patientenzentrierte Individualentscheidung, die wir im Rahmen unserer interdisziplinären Tumorkonferenz treffen. Auch nach vorangegangener Resektion, also im Rahmen eines HCC Rezidiv Tumors, ist häufig eine erneute Resektion nicht ausgeschlossen.

Orientiert an Tumorgröße, Lokalisation und funktioneller Reserve der Leber können auch bei diesen Patienten erneute Resektion durchgeführt werden. Durch die Anwendung modernster bildgebender Verfahren zur Planung der Operation, versuchen wir stets den Verlust gesunden Lebergewebes so gering wie möglich zu halten. Die individuelle Resektionsplanung erfolgt mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber).

 

Bei den Cholangiozellulären Karzinomen (CCC) handelt es sich um bösartige Veränderung, die von der Innenschicht der Gallengänge (sog. Endothel) ausgehen. Die Galleflüssigkeit (ca. 700 ml täglich) wird in den Leberzellen produziert und in kleinste Gänge, die die gesamte Leber durchziehen, mittels Transmembrantransport abgegeben. Diese feinsten Kanälchen vereinigen sich zu immer grösseren Gängen, bis sie schliesslich in zwei Hauptgallengänge je einer im rechten und linken Leberlappen münden. Diese wiederum fliessen ausserhalb der Leber zu einem einzigen großen Gang zusammen, der die Galleflüssigkeit in den Zwölffingerdarm leitet.

Zwischen den Mahlzeiten, wenn nur wenig Galleflüssigkeit zur Verdauung notwendig ist, wird die nicht genutzt Flüssigkeit außerhalb der Leber in der Gallenblase „zwischengelagert“, bis sie schliesslich nach der Nahrungsaufnahme wieder zur Verdauung der Nahrung benötigt und aus der Gallenblase über den Hauptgallengang in den Magen-Darm-Trakt abgegeben wird. Aufgrund dieser anatomischen Anordnung der Gallengänge unterscheidet man zwischen dem intra- und extrahepatischen Gallengangssystem und somit auch zwischen intra- und extrahepatischen Gallengangskarzinomen (CCC).

Hauptrisikofaktoren für die Entstehung dieser Karzinome sind chronische Entzündungen der Gallengänge (bakterielle Fehlbesiedlung, chronischer Gallestau, sekundär sklerosierende Cholangitis u.a.). Ausserdem treten diese Malignome bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa und der damit vergesellschafteten Primären sklerosierenden Cholangitis gehäuft auf. Insbesondere bei den intrahepatischen Gallengangskarzinomen besteht die einzige Therapie mit einer signifikanten Verbesserung der Überlebensprognose in einer radikalen Operation und Entfernung des tumorbefallenen Anteils der Leber. Deshalb sollte eine Resektion erfolgen, die sich an den anatomischen Grenzen der Leberlappen orientiert. Oberstes Ziel ist dabei immer die Entfernung des CCC im Gesunden. Das tatsächliche Ausmaß der Resektion wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber) geplant.

Diese bösartigen Neubildungen in der Leber sind deutlich seltener als die HCC und CCC. Dabei handelt es sich um Weichteiltumore, ausgehend von Bindegewebssträngen innerhalb der Leber (Sarkome), den Wänden der lebereigenen Blutgefässe (Hämangiosarkome) oder embryonale Tumore (Hepatoblastom), sowie bösartige Neubildugen aus zunächst gutartigen Lebertumoren (Adenome) oder Leberzysten (Zystadenokarzinom).

Auch für diese Malignome besteht die einzige Therapie mit einem nennenswerten Langzeiterfolg in einer radikalen Operation und Entfernung der betroffenen Lebersegmente. Auch hier orientiert man sich an den anatomischen Grenzen der Segmente. Das tatsächliche Ausmass der Resektion wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber) geplant.

Die Leber stellt als zentrales Stoffwechselorgan des Körpers meistens die erste Station für Tochtergeschwülste (Metastasen) bösartiger Tumore des gesamten Magen-Darm-Traktes dar. Lebermetastasen werden einerseits im Rahmen von Routineuntersuchungen / Krebsvorsorgeuntersuchungen, zum Beispiel durch Veränderungen im Blutbild, aber auch bei Routine-Ultraschall-Untersuchungen gefunden. Weiterhin wird im Rahmen einer Krebsneuerkrankung sowie im Rahmen von Krebsnachsorgeuntersuchungen gezielt nach Metastasen in der Leber gesucht.

Chirurgische Behandlung

Häufig handelt es sich um sehr komplexe bauchchirurgische Eingriffe an der Leber. So benötigen Patienten, bei denen die Notwendigkeit einer Operation am Hepato-Biliären System besteht eine umfangreiche und hochspezialisierte Betreuung, die bereits lange vor dem Eingriff beginnt und sich zunächst bis zur Entlassung aus der stationäre Therapie und selbstverständlich auch über die Rehabilitationsphase hinaus erstreckt.

Ein festes spezialisiertes Ärzteteam von Clarunis gewährleistet die optimale Versorgung und Behandlung, so dass Sie immer einen kompetenten Ansprechpartner, bereits ab dem Zeitpunkt der Erstvorstellung haben. Erweitert wird das chirurgische und hepatologische durch eine enge Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen (Onkologie, Radiologie, Strahlentherapie, Anästhesie/ Intensivmedizin, Ernährungsmedizin und Physiotherapie). Weiterhin bieten wir Patienten mit bösartigen Erkrankungen des Hepato-Biliären-Systems neben einer interdisziplinären Vorstellung im Rahmen des wöchentlich stattfindenden zertifizierten Tumorboards eine enge Zusammenarbeit mit dem psycho-onkologischen Dienst unseres Hauses an.

Neben den modernsten offenen Operations- und Resektionstechniken im Bereich der Leber bieten wir unseren Patienten bei gegebener Indikation auch laparoskopische Operationsverfahren an. Diese führen wir u.a. bei der Therapie von symptomatischen Leberzysten sowie Leberteilesektionen durch.

Die postoperative Behandlung nach resezierenden Eingriffen an Leber und Gallengängen mit Rekonstruktion des Galleabflusses in die Magen-Darm-Passage erstreckt sich neben einer engmaschigen Ernährungsberatung und frühzeitig beginnenden physiotherapeutischen Therapie mittelfristig auf eine postoperative Anschlussheilbehandlung, die wir für unsere Patienten organisieren und anmelden.

Im Anschluss an die Operation und nach Eingang der abschließenden Untersuchungen werden alle Ergebnisse unter Einbeziehung des operativen Befundes und der mikroskopischen-pathologischen Wertung und Einteilung erneut in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz diskutiert. Unser Ärzteteam aus den verschiedenen Fachrichtungen sichert unseren Patienten die beste medizinische Versorgung und erarbeitet ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept insbesondere unter Einbeziehung chemotherapeutischer Möglichkeit.

 

Zur Verbesserung der Planungssicherheit insbesondere bei voroperierten Patienten, die bereits einmal oder mehrfach an der Leber operiert wurden, wenden wir in unserer Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie neben einer Volumenbestimmung der Leberlappen auch eine dreidimensionale Darstellung des Organs und seiner zu und abführenden Gefäße innerhalb des Lebergewebes an. Das stellt die modernste Technik der Operationsplanung mit dem Ziel eine möglichst gewebesparende Resektion durchzuführen dar. Somit können wir die Belastung und gleichzeitig die postoperative Komplikationsrate deutlich senken. Weiterhin können, falls erforderlich, Anschlusstherapien frühzeitiger begonnen werden.

 

Die derzeit einzige Therapie mit langfristigem Erfolg besteht in der Resektion der Tumore bzw. der jeweiligen Segmente. Alternative Methoden wie die Perkutane Alkoholinjektion (PEI), Radiofrequenzablation (RFA, Mikrowellenablation) oder die Trans-Arterielle-Chemo-Embolisation (TACE) und nicht zuletzt eine Lebertransplantation stellen alternative Therapieformen mit ebenfalls günstigen Ergebnissen dar.

Da insbesondere bei Patienten mit einer zugrundliegenden Leberzirrhose mehrere HCC Herde in der Leber gefunden werden und verbleibt bei einer Resektion aller Herde oder der dazugehörigen Segmente häufig eine zu geringe funktionelle Reserve der Leber, so dass häufig eine operative Entfernung aller HCC Knoten nicht möglich ist und nur eine Kombination verschiedener tumorablativer Verfahren notwendig wird. Dies bleibt jedoch eine patientenzentrierte Individualentscheidung, die wir im Rahmen unserer interdisziplinären Tumorkonferenz treffen. Auch nach vorangegangener Resektion, also im Rahmen eines HCC Rezidiv Tumors, ist häufig eine erneute Resektion nicht ausgeschlossen.

Orientiert an Tumorgrösse, Lokalisation und funktioneller Reserve der Leber können auch bei diesen Patienten erneute Resektion durchgeführt werden. Durch die Anwendung modernster bildgebender Verfahren zur Planung der Operation, versuchen wir stets den Verlust gesunden Lebergewebes so gering wie möglich zu halten. Die individuelle Resektionsplanung erfolgt mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber).

 

Insbesondere bei den intrahepatischen Gallengangskarzinomen besteht die einzige Therapie mit einer signifikanten Verbesserung der Überlebensprognose in einer radikalen Operation und Entfernung des tumorbefallenen Anteils der Leber. Deshalb sollte eine Resektion erfolgen, die sich an den anatomischen Grenzen der Leberlappen orientiert. Oberstes Ziel ist dabei immer die Entfernung des CCC im Gesunden. Das tatsächliche Ausmaß der Resektion wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber) geplant.

Auch für diese Malignome besteht die einzige Therapie mit einem nennenswerten Langzeiterfolg in einer radikalen Operation und Entfernung der betroffenen Lebersegmente. Auch hier orientiert man sich an den anatomischen Grenzen der Segmente. Das tatsächliche Ausmass der Resektion wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber) geplant.

Merkblatt Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG)

Merkblatt zum ärztlichen Aufklärungsgespräch über die Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG)

Merkblatt Leberbiopsie

Merkblatt zum ärztlichen Aufklärungsgespräch über die Entnahme einer Gewebeprobe der Leber (Leberbiopsie)

Merkblatt Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG) und transjuguläre Leberbiopsie

Merkblatt zum ärztlichen Aufklärungsgespräch über die Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG) und zur transjugulären Entnahme einer Gewebeprobe der Leber (transjuguläre Leberbiopsie)