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Entzündliche Darmerkrankungen


Zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) häufig mit dem englischen Begriff «Inflammatory bowel disease (IBD)» abgekürzt gehören der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. In der westlichen Welt wird in den letzten Jahren eine Zunahme dieser Erkrankungen beobachtet. Die Erkrankungen können in jedem Alter auftreten, am häufigsten treten sie im Alter von 20-30 Jahren auf. Frauen und Männer sind von CED gleich betroffen.

Beide Erkrankungen sind durch eine chronische Entzündung der Darmwand charakterisiert, bei der mehrere Faktoren zusammenwirken, um die Krankheit auszulösen. Es gibt genetische Veränderungen, die das Risiko an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung zu erkranken erhöhen, es wird eine familiäre Häufung beobachtet und eine Vielzahl von Umweltfaktoren scheint die Entstehung von CED zu begünstigen. Wichtig bei der Krankheitsentstehung ist ausserdem die Durchlässigkeit (Barrierestörung) der Darmschleimhaut. Im gesunden Darm ist diese Barriere intakt und die ruhenden Immunzellen der Darmschleimhaut sorgen für ein Gleichgewicht mit den im Darm normalerweise vorhandenen Darmbakterien ohne eine Entzündung auszulösen. Bei einer gestörten Barriere im Darm wandern vermehrt Bakterien oder Produkte von Bakterien in die Schleimhaut ein, stimulieren die Immunzellen und lösen dort einen Entzündungsprozess aus. Die nun aktiven Immunzellen produzieren eine Vielzahl von Botenstoffen, die einen schweren Entzündungsprozess auslösen und auch aufrechterhalten können. 

Beide Krankheiten sind durch wiederkehrende Episoden von Entzündung in den gleichen oder unterschiedlichen Darmabschnitten gekennzeichnet. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen haben charakteristischerweise jahrzehntelange Krankheitsverläufe mit Ruhephasen und Krankheitsschüben. Eine vollständige Heilung kann derzeit in der Regel nicht erzielt werden.

Was ist ein Morbus Crohn?

Der Morbus Crohn betrifft meist das letzte Stück des Dünndarms (das sogenannte terminale Ileum) und das erste Stück des Dickdarms (das Coecum), es kann jedoch jeder Bereich des Gastrointestinaltraktes (vom Mund bis Darmausgang) befallen sein. Bei einigen Betroffenen werden deswegen auch sogenannte Fisteln beim Darmausgang beobachtet. Typische Symptome vom Morbus Crohn sind andauernde Bauchschmerzen, Durchfall und allgemeine Beschwerden wie Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Erschöpfungsgefühl. Unerklärte Gewichtsabnahme oder Blutarmut können gelegentlich indirekte Hinweise für einen Morbus Crohn geben. Ausserhalb vom Darm können die Haut, die Augen, Gelenke und auch die Leber betroffen sein.

Was ist eine Colitis ulcerosa?

Bei der Colitis ulcerosa ist nur der Dickdarm (das Kolon) betroffen, der teilweise oder ganz entzündet sein kann. Das typische Beschwerdebild der Colitis ulcerosa ist blutiger Durchfall. Häufige Beschwerden sind auch Stuhldrang und das Gefühl einer inkompletten Stuhlentleerung. Des Weiteren kann es zu abdominellen Schmerzen und Krämpfen kommen. Auch ein Leistungsabfall, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber oder Blutarmut können auftreten. Ausserhalb vom Darm können wie auch beim Morbus Crohn die Haut, die Augen, Gelenke und auch die Leber betroffen sein.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Wenn eine betroffene Person mit entsprechenden Beschwerden vorstellig wird und der Verdacht auf das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung besteht, dann wird eine weiterführende Diagnostik durchgeführt. Die Diagnose ergibt sich aus einem Patchwork von Befunden der klinischen Untersuchung, Bildgebung, Blut- und Stuhluntersuchungen sowie der Darmspiegelung.

Zur Beurteilung einer möglichen Entzündung im Dickdarm wird eine Koloskopie (Dickdarmspiegelung) durchgeführt, wo mit Hilfe einer Kamera die Schleimhaut des Darms beurteilt werden kann. Zudem werden auch Schleimhautproben entnommen, die von einem Spezialisten unter dem Mikroskop untersucht werden. Die Darmspiegelung wird heute in der Regel mit einem Schlafmedikament durchgeführt und ist absolut schmerzfrei. Eine Gastroskopie (Magenspiegelung) wird durchgeführt, um eine mögliche Krankheitsbeteiligung im oberen Gastrointestinaltrakt bei einem Morbus Crohn auszuschliessen. Zudem erfolgen Blutuntersuchungen und Untersuchungen von Stuhlproben auf Bakterien, Parasiten und Entzündungsproteine, im Speziellen das Stuhlcalprotectin. Zusätzlich kann mittels Ultraschall eine Beurteilung des Bauchraumes stattfinden. Bei Verdacht auf eine schwere Entzündung, einen Abszess (eine Abkapselung einer Entzündung im Bauchraum) oder sogenannte Fisteln, kommen radiologische Untersuchungen wie die Computertomographie oder die Magnetresonanztomographie zum Einsatz. 

Wie werden die chronisch entzündlichen Darmkerkrankungen behandelt?

Da Morbus Crohn und Colitis ulcerosa chronische Erkrankungen sind, braucht es häufig eine lebenslange Behandlung, auch in Phasen der Beschwerdefreiheit. Die Therapie richtet sich individuell nach dem Krankheitsstadium, dem Schweregrad und den möglichen Komplikationen. Ziel einer Therapie im Schub ist die Schubfreiheit, respektive Remission. Bei Erreichen der Schubfreiheit ist das Ziel die Remissionserhaltung, möglichst ohne dauerhafte Steroideinnahme, da die langdauernde Einnahme von Steroiden unerwünschte Nebenwirkungen auslöst.  Eine Therapie muss jedem Patienten entsprechend angepasst werden, es gibt dementsprechend keine „Standard-Therapie“ die für jeden Patienten funktioniert. Therapeutische Möglichkeiten umfassen medikamentöse Massnahmen, Operationen und auch Anpassung von Ernährung.

Medikamententöse Therapie

Die medikamentöse Therapie hat das Ziel die durch das Immunsystem ausgelöste Entzündung zu unterdrücken. Dadurch werden die durch die Entzündung ausgelösten Beschwerden wie Schmerzen, Durchfälle und Fieber gebessert und der entzündete Darm kann heilen. Die medikamentöse Therapie hat auch den Zweck langfristig zu verhindern, dass erneute Schübe der Erkrankung auftreten.

Aminosalicylate sind oft der erste Behandlungsschritt bei einem leicht bis mittelgradigen Schub einer Colitis ulcerosa. Diese Medikamente sind für M. Crohn weniger wirksam, als für Colitis ulcerosa. Sie sind in Form von Tabletten, Klysmen oder Suppositorien verfügbar. Bei leichter Krankheitsaktivität im Enddarm können im Speziellen bei der Colitis ulcerosa auch topisch wirksame Aminosalicylate (Suppositorien oder Klysmen) angewendet werden. 

Bei schwerer Krankheitsaktivität sind häufig starke Entzündungshemmer in Form von Kortikosteroiden notwendig, die in Tablettenform oder intravenös verabreicht werden. Diese werden aufgrund erheblicher Nebenwirkungen hauptsächlich für eine begrenzte Zeit während eines Schubs benutzt. 

Diese Medikamente unterdrücken die Immunabwehr im gesamten Körper. Bei den CED Patienten werden sie für langfristige Behandlungen eingesetzt und sollen helfen den Gebrauch von Kortikosteroiden zu reduzieren. Zu den oft verschriebenen Immunsuppresiva gehören Azathioprin und Mercaptopurin. Gewisse Patienten – im Speziellen bei Auftreten von Gelenkbeschwerden - profitieren auch von Methotrexat. Das Immunsuppresivum Cyclosporin wird gelegentlich bei einem schweren Schub einer Colitis ulcerosa verordnet.

Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung kommen in den letzten Jahren aufgrund ihrer guten Wirksamkeit immer häufiger biologische Therapien zum Einsatz. Es handelt sich hier um biotechnologisch hergestellte Medikamente die gezielt gegen die fehlgeleitete Abwehrreaktion des Immunsystems eingreift.  Die Antikörper wie Infliximab, Adalimumab, Golimumab oder Certolizumab sind gegen den Botenstoff TNFα  gerichtet. Weitere Medikamente aus dieser Substanzklasse sind Ustekinumab (Antikörper gegen die Botenstoffe Interleukin 12 und Interleukin 23) sowie Vedolizumab (Antikörper gegen α4β7 Integrin). Der letztere Antikörper verhindert, dass aktivierte Immunzellen aus der Blutbahn in die entzündete Schleimhaut aufgenommen werden. Zur gleichen Substanzgruppe gehören die Biosimilars, die den bereits zugelassenen Biologika sehr ähnlich sind

Häufig verschriebene Antibiotika sind Ciproxin und Metronidazol. Diese werden bei Abszessen, Fistelleiden oder bei Infektionen im Darmtrakt verschrieben.

Ernährung

Eine gesunde, abwechslungsreiche Ernährung ist bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen von Bedeutung. Bestimmte Nährstoffe können bei Entzündung im Darm nicht mehr hinreichend aufgenommen werden oder auch durch Durchfall kann es zu einem Verlust von Flüssigkeit, Proteinen, Fett, Vitaminen und Elektrolyten kommen. Zusätzlich kann die Nahrungsaufnahme durch verminderten Appetit oder abdominelle Schmerzen reduziert sein. Es ist daher wichtig eine genügende Nährstoffaufnahme des Körpers zu gewährleisten. Während eines Schubes kann eine spezifische ballaststoffarme Kost den Darm entlasten und die Beschwerden lindern. Je nach Fall wird auch eine Ernährungsberatung hinzugezogen.

Chirurgische Behandlung

Operationen sind notwendig, wenn medikamentöse Massnahmen die Erkrankung selbst respektive deren Komplikationen wie Abszesse, Fisteln oder intestinale Strikturen (Verengungen) nicht hinreichend kontrollieren können. Beim Morbus Crohn wird versucht, möglichst wenig Darm zu entfernen, da die Entzündung in den meisten Fällen im belassenen Restdarm wieder auftreten kann. Hingegen wird bei der Colitis ulcerosa bei einem schweren Befall des Dickdarms in 2-3 einzelnen Operationen letztlich der ganze Dickdarm entfernt und nach Bildung eines Reservoirs der Dünndarm mit dem After verbunden. 

Ist das Krebsrisiko bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten erhöht?

Bei Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, bei denen der Dickdarm betroffen ist, besteht, wenn die Erkrankung > 8 Jahre besteht, ein leichtgradig erhöhtes Risiko einen Dickdarmkrebs zu entwickeln. Das Risiko ist ca. zwei- bis dreifach erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung und steigt mit zunehmender Krankheitsdauer weiter an. Daher sollten sich Patienten mit langjähriger chronisch entzündlicher Darmerkrankung (mehr als 8 Jahre) des Dickdarms alle 1–2 Jahre mittels Dickdarmspiegelung (sog. Koloskopie) untersuchen lassen. Eine konsequente Behandlung der Entzündung im Darm verringert das Risiko. 
Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist auch das Hautkrebsrisiko (für Basaliome, den sogenannten „weissen Hautkrebs“) erhöht. Dieses Risiko steigt bei Einnahme von bestimmten Medikamenten (Azathioprin) leicht weiter an. Basaliome treten bevorzugt an sonnenexponierten Hautarealen auf. Patienten mit CED sollten daher Sonnenbaden meiden und es sollte auf ausreichenden Sonnenschutz und konsequente Verwendung von Sonnenschutzcreme geachtet werden. Eine regelmässige Kontrolle der Haut beim Hautarzt wird CED Patienten empfohlen.