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Gallenwege

 

Die Chirurgie der Gallenblase und der Gallenwege und ihre Behandlung ist ein Schwerpunkt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Die Gallenblase liegt am Unterrand des rechten Leberlappens und fasst ca. 50ml. Sie speichert die in der Leber produzierte Galle, dickt sie ein und gibt sie bei Bedarf in den Zwölffingerdarm ab.

Es gibt mehrere Arten von Gallensteinen. Ihre Entstehung ist entsprechend  vielfältig. Gallensteine treten vor allem bei Frauen auf und können eine familiäre Häufung zeigen.

Gallensteine bilden sich in der Gallenblase, können aber entlang der Gallenwege bis in den Darm wandern und auch dort Beschwerden verursachen. 

 

 

 

Symptome/Diagnose

Gallenkoliken treten typischerweise nach fettreichen Mahlzeit auf und verursachen starke Schmerzen im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken, begleitet von Übelkeit oder Erbrechen. Ein eingeklemmter Stein kann auch zu einer Gallenblasenentzündung mit kontinuierlichen Schmerzen führen, zu einer Gelbsucht oder zu einer Bauchspeicheldrüsenentzündung.

Gallenblasenpolypen sind zunächst kleine gutartige Gewebeneubildung, die von der Innenwand der Gallenblase ausgehen. Sie sind zumeist Zufallsbefunde im Rahmen von Routine Ultraschalluntersuchungen. Sie stellen für die betroffenen Patienten keinen krankhaften Befund dar. Nehmen sie jedoch an Größe und Umfang zu (> 1 cm) sollte eine Vorstellung des Patienten bei einem Chirurgen erfolgen, um die Indikation zu einer prophylaktischen Gallenblasenentfernung zu prüfen, da diese Polypen in ein Gallenblasenkarzinom übergehen können.

Abhängig von Geschlecht, Alter und Ernährungsgewohnheiten können sich in der Gallblase durch Ausfällung von Bestandteilen der Galleflüssigkeit Steine verschiedener Grösse bilden. Diese kommen bei bis zu 50% der Bevölkerung vor und haben, solange sie keine Beschwerden verursachen, keinen Krankheitswert. Insbesondere kleinere Steine können jedoch bei einer nahrungsaufnahmebedingten Entleerung der Gallenblase in den Gallenblasengang und schließlich in den Hauptgallengang gepresst werden. Verklemmen sich diese Steine kommt es zu einer Gallekolik mit meist krampfartigen Oberbauchbeschwerden.

Es kommt weiterhin zu einem Aufstau der Galleflüssigkeit mit begleitender Gelbsucht, Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis) und der Gallenwege (Cholangitis) und sogar in einigen Fällen zu einer stauungsbedingten Bauchspeicheldrüsenentzündung. Gallensteine  werden durch die klinische Untersuchung, durch Laborwerte und Ultraschall diagnostiziert. Um einen Gallengangstein auszuschliessen kann eine Magnetresonanz (MR) notwendig sein.

Eine Cholezystitis ist eine schmerzhafte Entzündung der Gallenblase, die zumeist durch Gallensteine in der Gallenblase oder einen Aufstau bei einem in den Gallengängen verklemmten Gallenstein ausgelöst wird. Sie tritt meistens akut auf und kann bei häufigen Rezidiven in eine chronische Form übergehen. Die begleitenden Schmerzen sind vor allem im rechten Oberbauch lokalisiert und werden bei Bewegung oder Berührung (Reizung des Bauchfells) verstärkt. Zusätzlich können Fieber und eine gelbliche Verfärbung der Haut (Gelbsucht, Ikterus) auftreten. Wenn die Gallenblase aufbricht, kommt es zu einer Ausbreitung der Infektion mit Entzündung der Bauchhöhle (Peritonitis).

Treten häufigere Entzündungen der Gallenblase oder andauernde Reizungen der Gallenblasenwand durch Steine (Konkremente) auf, entsteht eine chronische Gallenblasenentzündung. Es stehen dann eher unspezifische Symptome wie Verdauungsstörungen, wiederholte Schmerzen im rechten Oberbauch und gelegentlich Übelkeit mit Verschlechterung der Symptome nach Aufnahme fetthaltiger, gebratener oder gewürzter Nahrung im Vordergrund. 

Gallenblasenentzündung werden durch die klinische Untersuchung, durch Laborwerte und Ultraschall diagnostiziert. Um einen Gallengangstein auszuschliessen kann eine Magnetresonanz (MR) notwendig sein.

Anhand der Beschwerden und der körperlichen Untersuchung lässt sich die Diagnose einer Cholezystitis vermuten. Eine akute Cholezystitis wird neben der klinischen Symptomatik durch die Laborwerte mit Vorliegen einer Entzündungskonstellation bewiesen. Häufigere nahrungsabhängige Schmerzen in Verbindung mit den Magen-Darm-Symptomen legen eine chronische Cholezystitis nahe. Die wichtigste apparative Untersuchung für beide Formen der Entzündung stellt die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) dar.

Bösartige Neubildungen (Tumore / Karzinome) der Gallenblase sind seltene Erkrankungen. Leider verlaufen sie meist lange Zeit unerkannt bis sich die Patienten schließlich mit zunächst unspezifischen Beschwerden des Magen-Darm-Traktes bei einem Arzt vorstellen. Häufig erfolgt dieser erste Arztkontakt auch erst wenn eine Gelbsucht (Ikterus) als Zeichen der Galleabflußstörung auftritt.

Diese Karzinome gehen von der Innenschicht der Gallenblase aus.

Einer der Hauptrisikofaktoren für ein solches Karzinom stellen Gallensteine mit chronischen anhaltenden Reizungen und Entzündungen der Gallenblasenwandschichten dar. Weiterhin können sie aus sogenannten Gallenblasenpolypen (gutartigen Ausstülpungen der Gallenblasenwand) entstehen. Diese Karzinome wachsen häufig kontinuierlich in die Leber und die umliegenden Darmanteile (Magen, Zwölffingerdarm, Dickdarm) ein.

Weiterhin wachsen sie infiltrativ entlang der Gallenblase und des Gallenblasengangs in die Leberpforte und die dort verlaufenden Strukturen wie Leberarterie, Pfortader und Gallengang, so dass ein langsamer Verschluss dieser Strukturen gefolgt von einer eingeschränkten Durchblutung der Leber und einem Rückstau der Galleflüssigkeit in die Leber die Folge sind. Weiterhin bilden sie aufgrund des Lymphabstroms aus der Gallenblasenregion Tochtergeschwülste in den Lymphknoten der Leberpforte.

 

Die bösartigen Tumore der Gallengänge unterteilen sich in sog. intrahepatische (innerhalb der Leber gelegen, siehe dort) und extrahepatische Gallengangskarzinome (bösartige Tumore der außerhalb der Leber gelegenen Gallengänge). Letztere wiederum werden in lebernahe (proximale Gallengangskarzinome mit Beteiligung der Gallengangsgabel, sogenannte Klatskin-Tumore) und leberferne (distale Karzinome) meist bis hinter den Kopf der Bauchspeicheldrüse ziehend unterschieden.

Die bösartigen Gallengangsgabelkarzinome (Klatskin-Tumore) werden seit 1975 in vier Untergruppen, die sich an ihrem anatomischen Ausbreitungsmuster im Bezug zu der Gallengangsgabel orientiren, eingeteilt (Bismuth und Corlette Klassifikation – Klatskin-Tumor I-IV).  Sie weisen ein eher langsames Wachstumsmuster auf. Neben einem diskontinuierlichen Wachstum entlang des Gallengangs bilden sie häufig Tochtergeschwülste in den Lymphknoten und der Leber. Gleichzeitig wachsen sie in die umgebenden Strukturen (Leberarterie und Pfortader) ein.

Neben einer Gelbsucht (Ikterus) durch Verlegung der Gallengänge kommt es zu einer verminderten Durchblutung der Leber mit langsamer Verschlechterung der Leberfunktion bis hin zum Leberversagen. Daraus ergibt sich auch die Schwierigkeit einer kurativen Entfernung dieser Tumore, die bei dem Auftreten der ersten Symptome meistens schon fortgeschritten sind. Trotz des lokal fortschreitenden Wachstums treten Fernmetastasen durch die Verschleppung von Tumorzellen mit dem Blutstrom (hämatogene Fernmetastasierung) selten auf.

Therapeutisch ist die operative Entfernung des befallenen Gallengangsanteils mit samt dem zugehörigen Leberlappen, dem Pfortaderast und dem Leberartierenast sowie eine ausgedehnte Entfernung der umliegenden Lymphknoten (sog. Hemihepatektomie oder werweiterte Hemihepatektomie mit ausgedehnter Lymphadenektomie) die einzige Option mit einem längerfristigen Überlebensvorteil. Dieses radikale operative Vorgehen ist jedoch nur dann möglich, wenn ein ausreichend großer Leberrest verbleibt. Um dies zu gewährleisten führen wir spezielle bildgebende Untersuchungen (CT-Volumetrie und ggf. 3 dimensionale Rekonstruktion der Leber mit ihren Gefässen und Gallengängen) durch. Anschließend können wir die Operation individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt planen.

Eine Alternative bei einem zu geringen Restlebervolumen, meist bei einer geplanten erweiterten Entfernung des rechten Leberlappens, besteht in der präoperativen Chemoembolisation des rechten Leberlappens. Dabei wird der Pfortaderast des rechten Leberlappens angiographisch kontrolliert durch die Kollegen der Radiologie, also ohne eine zusätzliche Operation, verschlossen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer kompensatorischen Vergrößerung des verbleibenden durchbluteten linken Leberlappens, so dass schließlich eine Entfernung des rechten (embolisierten) Lappens möglich wird, ohne dadurch ein zu kleines Restlebervolumen mit einer deutlich eingeschränkten Funktion zu belassen.

Um den richtigen Zeitpunkt der erweiterten Entfernung des rechten Leberlappens zu bestimmen, wird zunächst vor der Embolisation eine Volumetrie des linken Leberlappens (Segmente 2,3,4) sowie eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Im Anschluss an die Embolisation (ca. 4-6 Wochen später) erfolgt eine erneute Ultraschalluntersuchung der Leber. Zeigt diese einen Volumenzuwachs des linken Lappens, so schließt sich eine weitere Volumetrie an, in der exakt das neue Volumen des linken Leberlappens bestimmt wird. Im Anschluss wir dann die Operation terminiert.

Alternativ prüfen wir selbstverständlich im Falle einer Irresektabilität  aufgrund zu geringer Größe des verbleibenden Restlebervolumens die Möglichkeit einer Lebertransplantation in einem darauf spezialisierten Zentrum. Meistens ist dies jedoch leider nur für ein sehr ausgesuchtes Patientenkollektiv, die aufgrund der Erkrankung die engen Einschlusskriterien aktueller Studien erfüllen, möglich.

Sollte sich während der Operation herausstellen, dass der Primätumor nicht zu entfernen ist, kann eine Rekonstruktion zur internen Galleableitung in eine Dünndarmschlinge erfolgen. Somit ist der Gallestau zurück in die Leber behandelt und häufig die Möglichkeit für eine Chemotherapie geschaffen.

 

Behandlungen

Die Behandlung der Cholezystitis besteht zunächst in der Schmerzlinderung, diese wird durch die meist intravenöse Gabe von Schmerzmitteln in Kombination mit krampflösenden Medikamenten erreicht. Die akute Entzündung wird zusätzlich mit einem Antibiotikum therapiert. Dabei handelt es sich jedoch nur um eine Behandlung der Symptome der Cholezystitis, eine ursächliche Therapie ist medikamentös nicht möglich, da die auslösenden Gallensteine nicht aufgelöst werden können. Auch die Umstellung der Essgewohnheiten erreicht keine ursächliche Heilung des Gallensteinleidens, so dass als einzige Therapie die chirurgische Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) bleibt.

Die einzige ursächliche Behandlung einer Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) bzw. von Gallenblasensteinen (Cholezystolithiasis) stellt die chirurgische Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) dar. Diese sollte vorzugsweise bei einer akuten Entzündung innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose und Aufnahme im Spital erfolgen.

Die Resektion der Gallenblase erfolgt in den meisten Fällen über die sogenannte Schlüsselloch-Chirurgie / Bauchspiegelung (Laparoskopische Cholezystektomie). Dabei werden über 3-4 kleine Zugänge in der Haut Hülsen in den Bauchraum eingebracht, so dass die Präparation und Entfernung der Gallenblase mittels langer feiner Instrumente erfolgen kann. Vorteil des Verfahrens sind die kleinen Zugangswege und eine dadurch bedingte geringe Traumatisierung des Gewebes mit wenig postoperativer Schmerzbelastung und schneller Rekonvaleszenz. Alternativ dazu steht das konventionell offene Verfahren, bei dem die Gallenblase über einen Hautschnitt unterhalb des rechten Rippenbogens entfernt wird. Dies kommt bei komplizierten Verläufen oder voroperierten Patienten zum Einsatz. Nachteil der Methode, bei jedoch sehr guter anatomischer Übersicht, ist der deutlich größere Zugangsweg mit einem hohen Risiko für das Auftreten postoperativer Komplikationen (Narbenbruch, Wundinfekt, Blutung).

Therapeutisch ist die operative Entfernung des befallenen Gallengangsanteils mit samt dem zugehörigen Leberlappen, dem Pfortaderast und dem Leberartierenast sowie eine ausgedehnte Entfernung der umliegenden Lymphknoten (sog. Hemihepatektomie oder werweiterte Hemihepatektomie mit ausgedehnter Lymphadenektomie) die einzige Option mit einem längerfristigen Überlebensvorteil. Dieses radikale operative Vorgehen ist jedoch nur dann möglich, wenn ein ausreichend großer Leberrest verbleibt. Um dies zu gewährleisten führen wir spezielle bildgebende Untersuchungen (CT-Volumetrie und ggf. 3 dimensionale Rekonstruktion der Leber mit ihren Gefässen und Gallengängen) durch. Anschließend können wir die Operation individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt planen.

Eine Alternative bei einem zu geringen Restlebervolumen, meist bei einer geplanten erweiterten Entfernung des rechten Leberlappens, besteht in der präoperativen Chemoembolisation des rechten Leberlappens. Dabei wird der Pfortaderast des rechten Leberlappens angiographisch kontrolliert durch die Kollegen der Radiologie, also ohne eine zusätzliche Operation, verschlossen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer kompensatorischen Vergrößerung des verbleibenden durchbluteten linken Leberlappens, so dass schließlich eine Entfernung des rechten (embolisierten) Lappens möglich wird, ohne dadurch ein zu kleines Restlebervolumen mit einer deutlich eingeschränkten Funktion zu belassen.

Um den richtigen Zeitpunkt der erweiterten Entfernung des rechten Leberlappens zu bestimmen, wird zunächst vor der Embolisation eine Volumetrie des linken Leberlappens (Segmente 2,3,4) sowie eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Im Anschluss an die Embolisation (ca. 4-6 Wochen später) erfolgt eine erneute Ultraschalluntersuchung der Leber. Zeigt diese einen Volumenzuwachs des linken Lappens, so schließt sich eine weitere Volumetrie an, in der exakt das neue Volumen des linken Leberlappens bestimmt wird. Im Anschluss wir dann die Operation terminiert.

Alternativ prüfen wir selbstverständlich im Falle einer Irresektabilität  aufgrund zu geringer Größe des verbleibenden Restlebervolumens die Möglichkeit einer Lebertransplantation in einem darauf spezialisierten Zentrum. Meistens ist dies jedoch leider nur für ein sehr ausgesuchtes Patientenkollektiv, die aufgrund der Erkrankung die engen Einschlusskriterien aktueller Studien erfüllen, möglich.

Sollte sich während der Operation herausstellen, dass der Primätumor nicht zu entfernen ist, kann eine Rekonstruktion zur internen Galleableitung in eine Dünndarmschlinge erfolgen. Somit ist der Gallestau zurück in die Leber behandelt und häufig die Möglichkeit für eine Chemotherapie geschaffen.

Die derzeit einzige Therapie mit guter Aussicht auf eine Verbesserung des Langzeitüberlebens und der Lebensqualität stellt eine frühzeitige meist ausgedehnte Operation dar. Dabei müssen die tumorbefallenen Anteile der Leber, der Gallengang und umgebenden Lymphknoten entfernt werden. Im Anschluss ist meist die Umleitung der Galleflüssigkeit in den Dünndarm (Bilio-digestive Anastomose) nötig. Je nach Ausbreitung des Karzinoms auf umgebende Strukturen ist manchmal auch die Entfernung von Anteilen des Darms (Zwölffingerdarm) und/oder der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) unumgänglich.

Entscheidend ist jedoch immer die frühzeitige Vorstellung der Patienten, da in fortgeschrittenen Tumorstadien mit vorhandenen Tochtergeschwülsten (Metastasen) oder Beteiligung größerer Arterien im Bereich der Leberpforte eine ausgedehnte Operation aus onkologischer Sicht meist keine Vorteile für die betroffen Patienten bedeutet. In diesen Fällen bleibt meist nur eine tumorkontrollierende Therapie mit Chemotherapiemedikamenten.