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Leber

Die Leber stellt das zentrale Stoffwechselorgan und die größte Drüse des menschlichen Körpers mit einem Gewicht je nach Körpergewicht und Körpergrösse von 1000-2000g dar. Orientiert an der Gefässversorgung wurde die Leber bereits 1957 von Couinaud in zwei Lappen und 8 Segmente eingeteilt. Der linke Leberlappen umfasst die Segmente 2,3,4a/b, der rechte Leberlappen teils sich in die Segmente 5-8 auf. Der zur Leber gerichtete Blutfluss erfolgt einerseits über die Leberarterie andererseits erreicht das gesamt Blut mit den aus dem Magen-Darmtrakt aufgenommen Nährstoffen die Leber über die Pfortader. Funktionell ist die wichtigste Aufgabe der Leber die Verwertung und Speicherung lebenswichtiger Nahrungsbestandteile, die Produktion und Abgabe der Galleflüssigkeit, lebenswichtiger Eiweisssstoffe sowie die Ausscheidung von Stoffwechselprodukten und Giftstoffen. Der Abfluss des Blutes erfolgt über mindestens drei Lebervenen in die untere Hohlvene und schliesslich zum Herz und der Lunge.

 

Symptome/Diagnose

Durch die mittlerweile flächendeckende Anwendung und Verbesserung der abdominellen Ultraschalluntersuchung werden Veränderungen in der Leber, den Gallengängen, der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) häufig entdeckt. Keinesfalls muss es sich bei diesen Veränderungen immer um einen Lebertumor / Leberkrebs oder einen bösartigen Knoten (Karzinom) handeln, denn gutartige Veränderungen wie Zysten sind sehr häufig. Meist wird die Sonographie oder auch Ultraschalluntersuchung durch weitere bildgebende Verfahren wie die kontrastmittelunterstützte Sonographie/Ultraschalluntersuchung, die Kernspintomographie (MRT, MRI) oder die Computertomographie (CT) ergänzt. Wichtig für die Auswahl des bildgebenden Verfahrens ist die Abgrenzung zwischen einem gut bzw. bösartigen Prozess. Weiterhin kann die anatomische Lagebeziehung der diagnostizierten Raumforderung zu den zu den Lebersegmenten und den Gefäßstrukturen innerhalb der Leber genau beurteilt werden.

Häufig werden zufällig erhöhte Leberwerte im Blut festgestellt. Müdigkeit ist ein typisches Symptom einer Leberentzündung. Eine Gelbsucht (Ikterus) ist ein klares Zeichen zum Beispiel für eine Leberentzündung / Hepatitis oder eine Abflussstörung der Gallenwege. Hierbei sollte zur Abklärung immer zuerst eine Sonographie und ev. eine Leberbiopsie veranlasst werden. Diese Abklärungen werden häufig ambulant in der hepatologischen Sprechstunde durchgeführt.

Finden sich in der Sonographie oder im CT oder MRT/MRT Herdbefunde (fokale Läsionen) in der Leber, kann ultraschall-gesteuert oder im CT eine Probe aus dem Leberherd (Biopsie) entnommen werden.

Durch die mittlerweile flächendeckende Anwendung und Verbesserung der abdominellen Ultraschalluntersuchung werden Veränderungen in der Leber, den Gallengängen, der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) häufig entdeckt. Keinesfalls muss es sich bei diesen Veränderungen immer um einen Lebertumor / Leberkrebs oder einen bösartigen Knoten (Karzinom) handeln, denn gutartige Veränderungen wie Zysten sind sehr häufig. Meist wird die Sonographie oder auch Ultraschalluntersuchung durch weitere bildgebende Verfahren wie die kontrastmittelunterstützte Sonographie/Ultraschalluntersuchung, die Kernspintomographie (MRT, MRI) oder die Computertomographie (CT) ergänzt. Wichtig für die Auswahl des bildgebenden Verfahrens ist die Abgrenzung zwischen einem gut bzw. bösartigen Prozess. Weiterhin kann die anatomische Lagebeziehung der diagnostizierten Raumforderung zu den zu den Lebersegmenten und den Gefäßstrukturen innerhalb der Leber genau beurteilt werden.

Häufig werden zufällig erhöhte Leberwerte im Blut festgestellt. Müdigkeit ist ein typisches Symptom einer Leberentzündung. Eine Gelbsucht (Ikterus) ist ein klares Zeichen zum Beispiel für eine Leberentzündung / Hepatitis oder eine Abflussstörung der Gallenwege. Hierbei sollte zur Abklärung immer zuerst eine Sonographie und ev. eine Leberbiopsie veranlasst werden. Diese Abklärungen werden häufig ambulant in der hepatologischen Sprechstunde durchgeführt.

Finden sich in der Sonographie oder im CT oder MRT/MRT Herdbefunde (fokale Läsionen) in der Leber, kann ultraschall-gesteuert oder im CT eine Probe aus dem Leberherd (Biopsie) entnommen werden.

Zu den gutartigen Lebertumoren zählen neben intrahepatischen Abszessen, häufig ausgehend von den Gallengängen, angeborene Leberzysten, die jedoch auch im Rahmen einer sogenannten Echinokokkose (Bandwurmbefall) der Leber auftreten können. Weiterhin treten Adenome (gutartige Lebertumore), Hämangiome (gutartige Gefäßerweiterungen) und die Fokale Noduläre Hyperplasie (FNH) auf.

Bei einem bösartigen Lebertumor unterscheidet man zwischen einem primären oder sekundären Tumor/Karzinom. Bei den primären Lebertumoren handelt es sich um Krebsarten, die von den Leberzellen selbst (Leberkrebs/HCC/Hepatozelluläres Karzinom) oder von Strukturen innerhalb der Leber wie Gallengänge oder Gefässwände ausgehen. Für diese zweiten sehr speziellen Tumore gibt es in der Literatur viele Bezeichnungen wie: Gallenblasenkarzinom, Gallenblasenkrebs, Gallengangskarzinom, Gallenwegskarzinom, CCC oder Cholangiozelluläres Karzinom.

 

Sekundäre Karzinome dagegen sind Metastasen (Leber Metastasen/Tochtergeschwüre) von entfernt aufgetretenen Tumoren/Malignomen, die nach Streuung in die Blutbahn in die Leber gelangen und dort infiltrativ wachsen.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Bei den bösartigen Lebertumoren die direkt innerhalb der Leber entstehen ist das sogenannten Hepatocelluläre Carzinom (HCC), primär ausgehend von den Leberzellen selber (Leberkrebs), weltweit sehr häufig, wobei es in unserer Bevölkerung im Gegensatz zu Asien und Afrika, zu den eher selten Karzinomen gehört. Gehäuft wird dieser bösartige Tumor bei Patienten mit einer Leberzirrhose, die vorwiegend bei chronischem Virusinfekt (Hepatitis B und C) oder langjährigem Alkoholkonsum entsteht, gefunden. Die derzeit einzige Therapie mit langfristigem Erfolg besteht in der chirurgischen Therapie durch Leberresektion der Tumore bzw. der jeweiligen Segmente (Leberresektion/Leberchirurgie). Alternative Methoden wie die Perkutane Alkoholinjektion (PEI), Radiofrequenzablation (RFA) oder Mikrowellenablation (MWA) oder die Trans-Arterielle-Chemo-Embolisation (TACE) und nicht zuletzt eine Lebertransplantation stellen alternative Therapieformen mit ebenfalls günstigen Ergebnissen dar.

Da insbesondere bei Patienten mit einer Leberzirrhose häufig mehrere HCC Herde in der Leber gefunden werden, verbleibt bei einer Resektion aller Herde oder der dazugehörigen Segmente häufig eine zu geringe funktionelle Reserve der Leber. So ist häufig eine operative Entfernung aller HCC Knoten nicht möglich und muss deshalb eine Kombination aus den oben genannten verschiedener resezierenden oder tumorabladierenden Verfahren angewandt werden. Dies bleibt jedoch eine patientenzentrierte Individualentscheidung, die wir im Rahmen unserer interdisziplinären Tumorkonferenz treffen. Auch nach vorangegangener Resektion, also im Rahmen eines Rezidivs des HCC, ist häufig eine erneute Resektion nicht ausgeschlossen und muss im Tumorboard diskutiert werden.

Orientiert an Tumorgröße, Lokalisation und funktioneller Reserve der Leber können wiederholte Operationen und entsprechende Leberresektion durchgeführt werden. Durch die Anwendung modernster bildgebender Verfahren zur Planung der Operation, versuchen wir stets den Verlust gesunden Lebergewebes so gering wie möglich zu halten. Die individuelle Resektionsplanung erfolgt hierbei mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren wie CT-Volumetrie, MRT/MRI und ggf. auch 3D-Techniken - 3 dimensionale virtuellen Rekonstruktionen der Leber des Patienten bzw. des entsprechenden Tumors. Bei Clarunis kommen alle Möglichkeiten der modernen Leberchirurgie incl. Pfortaderembolisation, Pfortaderligatur, ALPPS in offen chirurgischer oder laparoskopisches Technik oder als Roboterchirurgie zur Anwendung.

 

Bei den Cholangiozellulären Karzinomen (CCC) handelt es sich um bösartige Tumore, die von der Innenschicht der Gallengänge (sogenanntes Endothel) ausgehen. Die Galleflüssigkeit (ca. 700-1500 ml täglich) wird in den Leberzellen produziert und in kleinste Gänge, die die gesamte Leber durchziehen, mittels Transmembrantransport abgegeben. Diese feinsten Kanälchen vereinigen sich zu immer grösseren Gängen, bis sie schliesslich in zwei Hauptgallengänge je einer im rechten und linken Leberlappen münden. Diese wiederum fliessen ausserhalb der Leber zu einem einzigen großen Gang zusammen, der die Galleflüssigkeit in den Zwölffingerdarm leitet.

Zwischen den Mahlzeiten, wenn nur wenig Galleflüssigkeit zur Verdauung notwendig ist, wird die nicht genutzt Flüssigkeit außerhalb der Leber in der Gallenblase „zwischengelagert“, bis sie schliesslich nach der Nahrungsaufnahme wieder zur Verdauung der Nahrung benötigt und aus der Gallenblase über den Hauptgallengang in den Magen-Darm-Trakt abgegeben wird. Aufgrund dieser anatomischen Anordnung der Gallengänge unterscheidet man zwischen dem intra- und extrahepatischen Gallengangssystem und somit auch zwischen intra- und extrahepatischen Gallengangskarzinomen. Das Cholangiocelluläre Carcinom (CCC) hat hierbei je nach Lage innerhalb der Leber und Ort im Gallengangssystem verschiedene Namen: Gallenblasenkarzinom, Gallenblasenkrebs für Tumore in der Gallenblase, Gallengangskarzinom, Gallenwegskarzinom für Tumore in den kleinen und grossen Gallenwegen. Der sogenannte Klatskin-Tumor ist hierbei eine Sonderform, die die Lage des Tumors im Hauptgallengang zu seinen Seitenästen (Hepticusgabel) beschreibt.

Hauptrisikofaktoren für die Entstehung dieser Karzinome sind chronische Entzündungen der Gallengänge (bakterielle Fehlbesiedlung, chronischer Gallestau, sekundär sklerosierende Cholangitis u.a.). Ausserdem treten diese Malignome bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa und der damit vergesellschafteten Primären sklerosierenden Cholangitis und anderen Syndromen wie dem Lynch Syndrom gehäuft auf. Insbesondere bei den intrahepatischen Gallengangskarzinomen besteht die einzige Therapie mit signifikanter Verbesserung der Überlebensprognose in einer radikalen Operation (Leberchirurgie) und damit der Entfernung des tumorbefallenen Anteils der Leber. Das tatsächliche Ausmaß der Leberresektion und die Machbarkeit und Abwägung der Technik wie offene Leberchirurgie, laparoskopische Leberchirurgie oder Roboterchirurgie wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren wie CT-Volumetrie, MRT/MRI und ggf. auch 3D-Techniken - 3 dimensionale virtuellen Rekonstruktionen der Leber des Patienten bzw. des entsprechenden Tumors ermittelt. Insbesondere alle Möglichkeiten der modernen Leberchirurgie sowie der Interventionellen Radiologie kommen bei Patienten mit einem Cholangiozellulären Karzinom incl. Pfortaderembolisation häufig zur Anwendung, um die funktionelle Reserve bereits vor der Leberoperation durch Induktion der Leberresektion und damit Wachstum der zukünftig verbleibenden Leber zu erhöhen

Diese bösartigen Neubildungen in der Leber sind deutlich seltener als ein HCC oder CCC. Dabei handelt es sich um Weichteiltumore, ausgehend von Bindegewebssträngen innerhalb der Leber (Sarkome), den Wänden der lebereigenen Blutgefässe (Hämangiosarkome) oder embryonale Tumore (Hepatoblastom), sowie bösartige Neubildugen aus zunächst gutartigen Lebertumoren (Adenome) oder Leberzysten (Zystadenokarzinom).

Auch für diese Malignome besteht häufig die einzige Therapie mit nennenswertem Langzeiterfolg in einer radikalen Operation und Entfernung der betroffenen Lebersegmente. Auch hier orientiert man sich an den anatomischen Grenzen der Segmente. Das tatsächliche Ausmass der Resektion wird individuell für jeden Patienten häufig in 3D-Technik geplant.

Die Leber stellt als zentrales Stoffwechselorgan des Körpers meistens die erste Station für Leber Metastasen = Tochtergeschwülste (Metastasen) bösartiger Tumore des gesamten Magen-Darm-Traktes dar. Lebermetastasen werden einerseits im Rahmen von Routineuntersuchungen oder Krebsvorsorgeuntersuchungen, zum Beispiel durch Veränderungen im Blutbild, aber auch bei einer Routine-Sonographie gefunden. Weiterhin wird im Rahmen einer Krebsneuerkrankung sowie im Rahmen von Krebsnachsorgeuntersuchungen gezielt nach Metastasen in der Leber gesucht.

Leberchirurgie

Häufig handelt es sich um sehr komplexe bauchchirurgische Eingriffe an der Leber. So benötigen Patienten, bei denen die Notwendigkeit einer Operation an der Leber oder den Gallenwegen (dem Hepato-Biliären System) besteht eine umfangreiche und hochspezialisierte Betreuung, die bereits lange vor dem Eingriff beginnt, sich Sicht bis zur Entlassung aus der stationäre Therapie und selbstverständlich auch über die Rehabilitationsphase hinaus erstreckt und dann längjährig in der ambulanten Betreuung (Hausärzte/Hepatologen) weitergeführt wird.

Ein festes auf die Leber und die Gallenwege spezialisiertes Ärzteteam von Clarunis gewährleistet die optimale Versorgung und Behandlung, so dass Sie immer einen kompetenten Ansprechpartner, bereits ab dem Zeitpunkt der Erstvorstellung haben. Erweitert wird das chirurgische und hepatologische Angebot durch eine enge Zusammenarbeit mit den anderen wichtigen Fachdisziplinen (Onkologie, Radiologie, Strahlentherapie, Anästhesie/ Intensivmedizin, Ernährungsmedizin und Physiotherapie). Weiterhin bieten wir Patienten mit bösartigen Erkrankungen des Hepato-Biliären-Systems neben einer interdisziplinären Vorstellung im Rahmen des wöchentlich stattfindenden zertifizierten Tumorboards eine enge Zusammenarbeit mit dem psycho-onkologischen Dienst unseres Hauses an.

Neben den modernsten offenen Operations- und Resektionstechniken im Bereich der Leber bieten wir unseren Patienten bei gegebener Indikation auch die Operation als laparoskopische Leberresektion oder im Rahmen der Roboterchirurgie an. Diese führen wir insbesondere bei der Therapie von symptomatischen Leberzysten sowie Leberteilesektionen von gutartigen Tumoren durch.

Die postoperative Behandlung nach Operationen an der Leber und den Gallengängen mit Rekonstruktion des Galleabflusses in die Magen-Darm-Passage erstreckt sich neben einer engmaschigen Ernährungsberatung und frühzeitig beginnenden physiotherapeutischen Therapie mittelfristig auf eine postoperative Anschlussheilbehandlung, die wir für unsere Patienten organisieren und anmelden. Häufig werden Sie aber nach der Operation durch die Kollegen der Onkologie (Spezialisten für Chemotherapie) oder Hepatologie (Leberspezialisten) in den Jahren nach der Operation neben Ihrem Hausarzt betreut und die Tumornachsorge durchgeführt.

Vor jeder Operation an der Leber und im Anschluss an die Operation sowie nach Eingang der abschließenden Untersuchungen werden alle Ergebnisse unter Einbeziehung des operativen Befundes und der mikroskopischen-pathologischen Wertung und Klassifizierung der Tumore in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz diskutiert. Unser Ärzteteam aus den verschiedenen Fachrichtungen sichert unseren Patienten die beste medizinische Versorgung und erarbeitet jeweils für jeden Patienten ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept insbesondere unter Einbeziehung chemotherapeutischer und radiologischer Möglichkeit. Auch die Möglichkeiten des Einschlusses in eine klinische lokale (Basel) oder internationale Studie wird immer überprüft.

 

Zur Verbesserung der Planungssicherheit insbesondere bei Patienten, die bereits einmal oder mehrfach an der Leber operiert wurden, wenden wir bei Clarunis neben einer Volumenbestimmung der Leberlappen auch eine dreidimensionale Darstellung des Organs und seiner zu und abführenden Gefäße innerhalb des Lebergewebes an. Das stellt die modernste Technik der Operationsplanung mit dem Ziel eine möglichst gewebesparende Resektion durchzuführen dar. Somit können wir die Belastung unser Patienten und gleichzeitig die postoperative Komplikationsrate deutlich senken. Weiterhin können, falls erforderlich, Vortherapien wie eine Pfortaderembolisation, intraoperative Möglichkeiten wie ALPPS und Anschlusstherapien frühzeitiger geplant und begonnen werden.

 

Die derzeit einzige Therapie mit langfristigem Erfolg besteht in der Resektion der Tumore bzw. der jeweiligen Segmente. Alternative Methoden wie die Perkutane Alkoholinjektion (PEI), Radiofrequenzablation (RFA, Mikrowellenablation) oder die Trans-Arterielle-Chemo-Embolisation (TACE) und nicht zuletzt eine Lebertransplantation stellen alternative Therapieformen mit ebenfalls günstigen Ergebnissen dar.

Da insbesondere bei Patienten mit einer zugrundliegenden Leberzirrhose mehrere HCC Herde in der Leber gefunden werden und verbleibt bei einer Resektion aller Herde oder der dazugehörigen Segmente häufig eine zu geringe funktionelle Reserve der Leber, so dass häufig eine operative Entfernung aller HCC Knoten nicht möglich ist und nur eine Kombination verschiedener tumorablativer Verfahren notwendig wird. Dies bleibt jedoch eine patientenzentrierte Individualentscheidung, die wir im Rahmen unserer interdisziplinären Tumorkonferenz treffen. Auch nach vorangegangener Resektion, also im Rahmen eines HCC Rezidiv Tumors, ist häufig eine erneute Resektion nicht ausgeschlossen.

Orientiert an Tumorgrösse, Lokalisation und funktioneller Reserve der Leber können auch bei diesen Patienten erneute Resektion durchgeführt werden. Durch die Anwendung modernster bildgebender Verfahren zur Planung der Operation, versuchen wir stets den Verlust gesunden Lebergewebes so gering wie möglich zu halten. Die individuelle Resektionsplanung erfolgt mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber).

 

Insbesondere bei den intrahepatischen Gallengangskarzinomen besteht die einzige Therapie mit einer signifikanten Verbesserung der Überlebensprognose in einer radikalen Operation und Entfernung des tumorbefallenen Anteils der Leber. Deshalb sollte eine Resektion erfolgen, die sich an den anatomischen Grenzen der Leberlappen orientiert. Oberstes Ziel ist dabei immer die Entfernung des CCC im Gesunden. Das tatsächliche Ausmaß der Resektion wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber) geplant.

Auch für diese Malignome besteht die einzige Therapie mit einem nennenswerten Langzeiterfolg in einer radikalen Operation und Entfernung der betroffenen Lebersegmente. Auch hier orientiert man sich an den anatomischen Grenzen der Segmente. Das tatsächliche Ausmass der Resektion wird individuell für jeden Patienten mit aufwendigen modernsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kontrastmittel-Ultraschall, CT / Volumetrie und ggf. auch 3 dimensionalen virtuellen Rekonstruktion der Leber) geplant.

Merkblatt Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG)

Merkblatt zum ärztlichen Aufklärungsgespräch über die Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG)

Merkblatt Leberbiopsie

Merkblatt zum ärztlichen Aufklärungsgespräch über die Entnahme einer Gewebeprobe der Leber (Leberbiopsie)

Merkblatt Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG) und transjuguläre Leberbiopsie

Merkblatt zum ärztlichen Aufklärungsgespräch über die Messung des Lebervenendruck-Gradienten (HVPG) und zur transjugulären Entnahme einer Gewebeprobe der Leber (transjuguläre Leberbiopsie)